気管切開チューブ外れ1歳死亡 「意思疎通が不足」大同病院調査 | 毎日新聞

... 調査委員会は17日までに、医療スタッフ間の意思疎通が不十分だったため、口や鼻からの人工呼吸に切り替える対応が遅れたなどとする調査結果をまとめた。